Plaatsingsmandaat

Gelieve volgende aanvraag te willen invullen en doorsturen om uw extra korting aan te vragen ;

Aanspreektitel *
Uw voornaam *
Uw naam *
Rijksregisternummer :
Telefoon / GSM *
Straat *
Huisnummer / Busnummer *
Postcode *
Gemeente / stad *
Uw E-mail *
Polisnummer : *
Soort Verzekering : *
Naam verzekeringsmaatschappij : *
KIES UW EXTRA KORTINGEN (> 5 jaar schadevrij)
AUTO -> ik vraag minstens 10% extra blijvende korting aanBRAND -> ik vraag minstens 15% extra blijvende korting aanFAMILIALE -> ik vraag minstens 10% extra blijvende korting aanONGEVALLEN -> ik vraag minstens 10% extra blijvende korting aanHOSPITALISATIE -> ik vraag 10% Blijvende korting aan
Verklaring/Bevestiging *Bovenvermelde, verzekeringnemer van de vermelde polissen, gelast met directe ingang : Coverco bvba (FSMA 65549A) om, met uitsluiting van elke andere tussenpersoon, het beheer waar te nemen van vermelde polissen en van elke andere polis die deze zou hebben vervangen.