Offerte autoverzekering

Gegevens verzekeringsnemer

Uw naam + voornaam *

Geboortedatum *

Datum Rijbewijs *

Straat + huisnummer *

Gemeente/stad *

Postcode *

Beroep *

Telefoon/GSM *

E-mailadres *

Gegevens te verzekeren voertuig

Aard *

Merk + type *

Vermogen in KW *

Datum 1ste in verkeerstelling *

Gebruik voertuig *

Brandstof *

Status aankoop *

Nummerplaat in bezit?

Rijhulpsystemen

Is het voertuig uitgerust met 1 of meerdere van volgende Rijhulpsystemen ?Parkeerhulp (Park Assist System) : Het voertuig is vooraan en achteraan uitgerust met een systeem dat de nabijheid van voorwerpen aangeeft. Door middel van geluid of visuele signalisatie wordt de schade vermeden bij het parkeren of tijdens maneuvers. Sommige systemen zijn ruimer en kunnen een vrije parkeerplaats zoeken of autonoom maneuvres uitvoeren.Dodehoeksignalisatie (Blind Spot System) : Een camera of radar bewaakt de zijkanten en de achterkant van het voertuig tijdens het rijden. Het systeem helpt de bestuurder om veilig van rijstrook te veranderen ten verwittigt hem wanneer er zich een voertuig in de dode hoek bevindt (niet zichtbaar in de achteruitkijkspiegels)Aandachtsassistent (Attention Assist) : Dit systeem detecteert vermoeidheid bij de bestuurder en nodigt uit om een pauze te nemen alvorens het te laat is.Rijstrookondersteuning (Lane support) : Wanneer het voertuig een witte rijstrook nadert en per ongeluk overschrijdt, geeft dit systeem een alarmsignaal. Dat kan een geluid zijn, maar ook een stuurvibratie die de ribbelstrook op de baan nabootst. Sommige systemen sturen het voertuig automatisch bij.Automatic Emergency Braking (met of zonder vermijdingsassistentie) : Remsysteem dat automatisch wordt geactiveerd bij gevaar en dat onafhankelijk van de bestuurder een ongeval kan vermijden of de impact ervan verminderen. Als aanvulling op dit automatisch remsysteem, bestaat er ook een vermijdingsassistentie. Die treedt in werking wanneer het ongeval niet meer kan vermeden worden, zelfs door automatisch remmen. Het voertuig wordt dan autonoom gestuurd naar het rijvak dat als vrij wordt beoordeeld.Adaptive Cruise Control : Systeem dat de snelheid van het voertuig aanpast en automatisch een voldoende afstand bewaart ten opzichte van het voertuig dat er vlak voor rijdt. In sommige gevallen remt dit systeem autonoom tot volledige stilstand om een botsing te vermijden.

Andere gebruikelijke / regelmatige bestuurders

Opsomming andere bijkomende bestuurdersVermelding naam + geboortedatum + datum rijbewijs van alle gebruikelijke bestuurders van het voertuig

Te verzekeren waarborgen

Te verzekeren waarborgenVerplichte BA dekkingRechtsbijstandMini Omnium (brand, diefstal, glasbraak, natuur en dierenVolledige Omnium (mini omnium + eigen schade)Persoonlijke ongevallen BestuurderBijstand na pech binnen- en buitenlandWeet het niet: graag advies

Indien Omniumverzekering

Nieuwwaarde (catalogusprijs inclusief opties en kortingen afgetrokken, exclusief BTW) * *

Factuurwaarde (inclusief opties en kortingen afgetrokken, exclusief BTW) *

Gewenste vrijstelling

BTW statuut verzekeringsnemerGeen BTW plichtige / ParticulierBTW plichtige 50% of meer recuperatieBTW plichtige minder dan 50% recuperatieWeet het niet

Antecedenten verzekeringsnemer / bestuurder

Aantal afgelegde km's per jaar

Aantal jaren reeds verzekerd geweest op uw naam

Aantal ongevallen laatste 5 jaar *

Waarvan aantal ongevallen in FOUT laatste 5 jaar *

Naam huidige maatschappij

Reeds polis opgezegd?Ja is door mijzelf opgezegdJa, door verzekeraar opgezegd wegens schadegevallenJa, door verzekeraar opgezegd wegens niet betaling premieNeen, polis is nog in voege

Extra informatie / opmerkingen