Aanvraag verzekering Familiale

Om een Verzekering BA+RB-Familiale aan te vragen, gelieve het onderstaande formulier volledig in te vullen en door te sturen.

Uw aanvraag zal dan zo spoedig mogelijk worden verwerkt.

Indien U dit telefonisch wenst te bespreken, kan U contact opnemen tijdens de kantooruren op 0478/980.435 of 011/227.200.

Ik wens een verzekering BA-Familiale af te sluiten voor : *
Formule Rechtsbijstand *
Gewenste aanvang van de polis : *
Gaat het om een overname van een andere maatschappij ? *
Werd een verzekering in de laatste 5 jaar geweigerd, nietig verklaard of opgezegd door een maatschappij? *
Werd er in de laatste 5 jaar een vrijstelling, premieverhoging of iets gelijkaardigs opgelegd of voorgesteld? *
Waren er schadegevallen gedurende de laatste 3 jaar? *
Heeft de verzekeringnemer hoofdverblijfplaats en domicilieadres in België? *
Aanspreektitel *
Uw voornaam *
Uw naam *
Geboortedatum *
Telefoon / GSM *
Uw E-mail *
Straat *
Huisnummer *
Bus
Postcode *
Gemeente / stad *
Bevestiging *